Von Markus Grill*
Krebs ist eine Tragödie. Und ein glänzendes Geschäft. Mit einer einzigen Chemotherapie-Infusion kann ein Pharmaunternehmen locker tausend Euro verdienen. Entsprechend umkämpft sind die Ärzte, die darüber entscheiden, welches Präparat zum Einsatz kommt. Sie erhalten Einladungen zu Kongressen, Beraterverträge – und dürfen bei Anwendungsbeobachtungen mitmachen. Bei diesen angeblich wissenschaftlichen Studien können Ärzte viel Geld nebenher verdienen, wenn sie ein bestimmtes Medikament verschreiben und anschließend einige Formblätter ausfüllen.
Die Antikorruptions-Organisation Transparency International hat schon vor Jahren gefordert, Anwendungsbeobachtungen zu verbieten. Weil sie „legalisierte Korruption“ seien, „eine Gefahr für Patientinnen und Patienten“. Doch passiert ist seither nichts. Die Schein-Studien erfreuen sich anhaltender Beliebtheit.
Starten Pharmaunternehmen eine Anwendungsbeobachtung, müssen sie dies unter anderem der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen melden. Dort werden die Meldungen zur Kenntnis genommen und archiviert. Mit anderen Worten: gelesen, gelacht, gelocht. Aus der Meldepflicht folgt – nichts.
Das Recherchezentrum Correctiv.org hat sich nun mithilfe des Presserechts die mehr als 14 000 Meldungen der Jahre 2009 bis 2014 besorgt und sie gemeinsam mit Journalisten der Süddeutschen Zeitung, des NDR und des WDR ausgewertet.
Erstmals wird nun das Ausmaß dieser umstrittenen Studien deutlich:
So haben nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zehn Prozent aller niedergelassenen Ärzte Geld von der Pharmaindustrie erhalten.
Im Zeitraum 2009 bis 2014 wurden Anwendungsbeobachtungen an 1,7 Millionen Patientinnen und Patienten geplant. Die Pharmaindustrie verteilte auf diese Weise rund 100 Millionen Euro an Deutschlands Ärzte – pro Jahr.
Die meisten dieser umstrittenen Studien werden bei Krebspatienten gemacht. Wolf-Dieter Ludwig leitet die Klinik für Onkologie und Hämatologie am Helios-Klinikum Berlin-Buch. Der Krebsspezialist beobachtet seit Jahren die unseriösen Angebote, mit denen die Industrie ihn und seine Kollegen zu ködern versucht – gerade auch mit Anwendungsbeobachtungen. So hat zum Beispiel das Pharmaunternehmen Roche in den vergangenen Jahren mindestens zehn verschiedene Anwendungsbeobachtungen zu seinem Präparat Avastin gemacht. Den Ärzten hat Roche dafür bis zu 1 260 Euro pro Patient bezahlt. „Als Avastin im Jahr 2005 zugelassen wurde, haben alle Analysten gedacht, das wird ein Blockbuster, mit mehreren Milliarden Dollar Umsatz pro Jahr“, sagt Ludwig. „Heute sieht man die Sache nüchterner: Als einzige Indikation, bei der man Avastin mit einigermaßen gesicherten Erkenntnissen für einen patientenrelevanten Zusatznutzen einsetzen kann, ist das kolorektale Karzinom (Darmkrebs, d.Red.) geblieben.“
Schaut man in die Datenbank, macht Roche Anwendungsbeobachtungen für Avastin auch bei Brustkrebspatientinnen, bei Nierenkrebs und bei Lungenkrebs. „Bei diesen Tumoren verordnen nur wenige onkologische Kollegen, die ich kenne, Avastin“, sagt Professor Ludwig. „Ich vermute, die ganzen Anwendungsbeobachtungen bei Avastin verfolgen vor allem den Zweck, die Ärzte zu motivieren, Avastin auch jenseits von Darmkrebs häufiger einzusetzen.“ Und das, „obwohl die Ergebnisse aus medizinischen Studien bei diesen Anwendungsgebieten wenig überzeugend sind“.
Roche weist diese Kritik zurück. Auch bei Lungen-, Brust- und Nierenkrebs habe Avastin einen Vorteil für Patienten. Die Anwendungsbeobachtungen und Honorarzahlungen an Ärzte streitet das Unternehmen nicht ab. Man habe damit „weitere Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Avastin unter Praxisbedingungen“ gewinnen wollen.
Meist geht es so vonstatten: Ein Pharmareferent kommt in die Arztpraxis und fragt den Doktor, ob er an einer Anwendungsbeobachtung für Präparat X teilnehmen will. Das Präparat, das der Arzt dann seinen Patienten verordnet, bezahlt sowieso die Krankenkasse. Er füllt zusätzlich aber noch ein paar elektronische Formblätter aus, fragt den Patienten vielleicht, wie er das Medikament verträgt, schickt die Datei an das Pharmaunternehmen und bekommt im Gegenzug ein Honorar von oft mehreren Tausend Euro.
Die Pharmaunternehmen verteidigen diese Beobachtungen unisono mit dem gleichen Argument wie auch Roche: Wir wollen Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Medikamenten auch nach der Markteinführung überwachen. Doch dazu bräuchte es keine Anwendungsbeobachtungen. Denn jeder Arzt ist auch so verpflichtet, Nebenwirkungen und sonstige Auffälligkeiten bei Medikamenten dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn zu melden.
Wozu braucht es diese Beobachtungen also? Deutschlands oberster Medizinprüfer zuckt mit den Schultern. Er weiß es auch nicht. Professor Dr. Jürgen Windeler leitet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Unter anderem bewertet das Institut jedes neue Medikament. Je nachdem, wie das Urteil ausfällt, zahlen die Krankenkassen den Pharmaunternehmen dann einen hohen oder nicht ganz so hohen Preis. Windeler und sein Institut testen Medikamente nicht selbst, sondern werten alle öffentlich zugänglichen, wissenschaftlichen Studien aus; dazu Unterlagen, die ihnen die Pharmakonzerne zur Verfügung stellen. Anwendungsbeobachtungen gehören nicht dazu. „Diese Studien sind wissenschaftlich wertlos“, sagt IQWiG-Chef Windeler. „Sie liefern uns keinerlei Informationen über den Nutzen und die Wirksamkeit eines Medikaments. Deshalb schauen wir sie uns auch nicht an.“
Als Windeler einen Blick in die Daten wirft und die Titel einiger Anwendungsbeobachtungen anschaut, kann er sich ein Schmunzeln nicht verkneifen – so sehr amüsiert ihn der pseudowissenschaftliche Unsinn. So hat die Firma Pascoe 2009 und 2010 beobachten lassen, wie ihr Vitamin- C-Präparat „bei Patienten mit viralen Infektionskrankheiten“ wirkt. „Es ist sicher schon tausendmal untersucht worden, ob Vitamin C gegen virale Infektionskrankheiten wirkt“, sagt Windeler. „Und für Fragen, die beantwortet sind, braucht man keine Studien mehr zu machen.“ Dennoch konnten Ärzte, die an der Anwendungsbeobachtung für das Vitamin-C-Präparat Pascorbin mitmachten, laut den Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bis zu 180 Euro pro Patient verdienen. Bei Anwendungsbeobachtungen kommen nach Ansicht des IQWiG-Chefs drei Dinge zusammen, die jeden skeptisch machen sollten: „Erstens sind sie nicht gut zu begründen. Zweitens kann man mit den Ergebnissen nichts anfangen. Und drittens sind die Rahmenbedingungen merkwürdig, weil Ärzte relativ viel Geld bekommen für das, was sie da tun.“
Der Verband forschender Arzneimittelhersteller (vfa) weist die Kritik an Anwendungsbeobachtungen zurück. Sie seien ein unverzichtbares Instrument für die Arzneimittelforschung. Anders als bei klinischen Studien würden hier Informationen über Arzneimittel unter Alltagsbedingungen gewonnen, also dann, wenn beispielsweise die Therapietreue wesentlich das Ergebnis mit beeinflusse.
Eine Auswertung der 50 größten Anwendungsbeobachtungen ergibt, dass darunter vor allem Analogpräparate zu finden sind, deren medizinischer Zusatznutzen fraglich ist. So finden sich in der Liste der 50 Anwendungsbeobachtungen mit den meisten Patienten von 2009 bis 2014 nur acht Medikamente der Kategorie A (neuartiges Wirkprinzip mit therapeutischer Relevanz), aber 17 Präparate der Kategorie C (Analogpräparate mit keinen oder nur marginalen Unterschieden zu bereits eingeführten Präparaten). Auch dies legt den Verdacht nahe, dass mithilfe von Anwendungsbeobachtungen vor allem jene Medikamente in den Markt gedrückt werden, die im Verdacht stehen, Scheininnovationen zu sein.
Unter den Top-Präparaten finden sich auch einige, zu denen es günstigere Alternativen gibt. So sollten im Zeitraum 2009 bis 2014 mehr als 20 000 Patienten das Antidepressivum Valdoxan in Rahmen einer Anwendungsbeobachtung bekommen. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Valdoxan beliefen sich im Jahr 2013 auf 44,5 Millionen Euro. Hätten die Ärzte stattdessen das gleichwertige Venlafaxin AbZ verordnet, hätten die Krankenkassen 35,9 Millionen Euro sparen können.
Am dubiosesten: Anwendungsbeobachtungen für Medikamente, die seit Jahren auf dem Markt sind, deren Patentschutz abgelaufen ist und die als günstigere Generika erhältlich sind – als wirkstoffgleiche Kopien. So hat zum Beispiel die Krebsmittelfirma Onkovis 23 Anwendungsbeobachtungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemeldet mit jeweils 100 bis 400 Patienten. Unter anderem gab es Beobachtungen zu den hauseigenen Präparaten Docetaxel, Paclitaxel oder Epirubicin für die die Ärzte 500 Euro pro Krebspatient bekommen konnten. In den Jahren 2012 bis 2015 hat Onkovis unter anderem eine Anwendungsbeobachtung beauftragt mit geplant 500 Patienten und einem Honorar von 340 Euro pro Patient. In der Meldung heißt es: „Ziel dieser nicht-interventionellen Studien ist es, systematische Erkenntnisse über Risiken und Nebenwirkungen sowie die Wirksamkeit bei der Anwendung von Paclitaxel Onkovis im Alltagseinsatz unter Praxisbedingungen zu gewinnen.“
Für Prof. Dr. Jürgen Windeler ist so eine Anwendungsbeobachtung „schlichter Blödsinn“. „Zwanzig Jahre nach der Zulassung von Paclitaxel erhalte ich mit 500 Patienten keine neuen systematischen Erkenntnisse über Risiken und Nebenwirkungen. Da bin ich anschließend keinen Deut schlauer.“
Onkovis-Geschäftsführer Josef Kröger beantwortete bis Redaktionsschluss keine an ihn gestellte Frage, weder nach dem Zweck der Onkovis-Anwendungsbeobachtungen, noch nach dem gezahlten Honorar, der Gesamtzahl an Patienten oder ob die Ergebnisse veröffentlicht wurden.
Auch die von Apothekern betriebene Pharmafirma Omnicare hat mehrere Anwendungsbeobachtungen zu den alten Wirkstoffen Docetaxel, Paclitaxel oder Epirubicin in Auftrag gegeben. Die Ärzte konnten dafür laut den Meldungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung jeweils 1 250 Euro pro Krebspatient bekommen.
„Ich kann mir keinen medizinischen oder wissenschaftlichen Nutzen einer solchen AWB vorstellen“, sagt Onkologe Wolf-Dieter Ludwig, „Ich vermute, dass man mithilfe der Anwendungsbeobachtungen Ärzte auf einzelne Hersteller einschießen will.“
Omnicare-Geschäftsführer Oliver Tamimi teilt mit, Ziel sei gewesen, Daten über „den Gebrauch, die Effizienz und die Sicherheit der von Omnicare eingesetzten Wirkstoffe zu gewinnen.“ Das Honorar für die 18 teilnehmenden Ärzte habe zusammen 28 770 Euro betragen, umgerechnet seien das 230 Euro pro Patient gewesen. Die Höhe des Honorars erfolgte sogar „in Absprache mit der AOK Niedersachsen“, wie Tamimi mitteilt. Allerdings seien zu wenige Patienten bei dieser Anwendungsbeobachtung zusammengekommen, deshalb wurden die Studien abgebrochen.
Es gibt nur wenige Politiker, die sich mit Anwendungsbeobachtungen befasst haben. Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) gehört nicht dazu. Aufseiten der SPD gibt es immerhin Karl Lauterbach, stellvertretender Vorsitzender der Bundestagsfraktion, ein Mediziner, der an mehreren Gesundheitsreformen der vergangenen Jahre beteiligt war. Lauterbach macht sich zumindest keine Illusionen über den eigentlichen Zweck der Scheinstudien. „Es ist ganz klar Ziel der Pharmaindustrie, über diese Anwendungsbeobachtungen Patienten zu rekrutieren“, sagt er. „Wenn ein Arzt zwei Produkte zur Wahl hat, dann entscheidet er sich häufig für jenes, wo er die Anwendungsbeobachtung durchführen kann, weil er dann ein Zusatzeinkommen hat.“ Das Problem: „Der Patient bekommt nicht das Produkt, das besser für ihn wäre, sondern das, an dem der Arzt besser verdient.“ Er fordert, dass „Anwendungsbeobachtungen beschränkt werden müssen auf das notwendige Maß.“ Der Gesundheitspolitiker fordert: Anwendungsbeobachtungen dürfen nur noch stattfinden, wenn sie „von dritter und unabhängiger Stelle geprüft und genehmigt werden“. Nach heutigem Stand vertritt Lauterbach damit aber eine Minderheitenposition in der Bundesregierung.
Hier kann jeder suchen, ob auch sein Medikament auf der Liste von Anwendungsbeobachtungen steht: www.sz-link.de/Scheinforscher
Der Autor ist Redakteur beim Recherchezentrum Correctiv.org. Die Redaktion finanziert sich über Mitgliedsbeiträge und Spenden. Correctiv.org gibt seine Recherchen grundsätzlich kostenlos an andere Medien ab, ist unabhängig und nicht gewinnorientiert.